PEMERIKSAAN TANDA VITAL
A. Tekanan
Darah
Suatu ukuran tekanan yang dibuat darah saat bergerak melalui arteri
tubuh. Ada 2 jenis tekanan darah yaitu :
1.
Tekanan
Sistolik
Adalah tekanan
paling tinggi yang dihasilkan ketika ventrikel kiri jantung berkontraksi. Ini
adalah tekanan gelombang darah yang memasuki arteri dan merupakan bunyi yang
didengar pertama kali saat pengukuran TD.
2.
Tekanan
Diastolik
Adalah tekanan
paling rendah yang dihasilkan ketika ventrikel kiri relaksasi. Ini adalah
tekanan yang selalu ada dalam arteri dan merupakan bunyi yang didengar paling
akhir.
Pemeriksaan tekanan darah dapat dilakukan dengan 2
cara, yaitu :
1.
Langsung
: menggunakan kanula / jarum yang dimasukkan kedalam pembuluh darah yang
dihubungkan dengan manometer. Ini cara paling tepat tapi membutuhkan keahlian
khusus.
2.
Tidak
langsung : menggunakan sfigmomanometer dengan 2 cara yaitu palpasi yang
mengukur tekanan sistolik dan auskultasi untuk mengukur tekanan sistolik dan
diastolic yang membutuhkan stetoskop.
Tujuan :
Untuk mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan kesehatan secara
menyeluruh.
Pengukuran tekanan darah dilakukan pada :
·
Setiap
klien yang baru dirawat
·
Setiap
klien secara rutin
·
Setiap
klien sesuai kebutuhan
Rata – rata Tekanan darah normal :
|
USIA
|
Normal TD ( mmHg )
|
|
Bayi baru lahir ( 300 gr )
1 Bulan
1 Tahun
6 Tahun
10 – 13 Tahun
14 – 17 Tahun
Dewasa tengah
Lansia
|
40 mmHg
85 / 54 mmHg
95 / 65 mmHg
105 / 65 mmHg
110 / 65 mmHg
120 / 75 mmHg
120 / 80 mmHg
140 / 90 mmHg
|
Faktor – faktor yang mempengaruhi tekanan darah :
a.
Usia
b.
Stress
c.
Ras
d.
Medikasi
e.
Variasi
diurnal
f.
Jenis
kelamin
Posisi saat dilakukan pengukuran tekanan darah :
a.
Posisi
berdiri
b.
Posisi
duduk
c.
Posisi
berbaring
1.
Persiapan
Alat :
a.
Stetoskop
b.
Sphygmomanometer
air raksa atau aneroid dengan balon udara dan manset
c.
Kapas
alcohol dalam tempatnya
d.
Bengkok
e.
Buku
catatan
2.
Tahap
pre interaksi :
a.
Lakukan
verifikasi order sebelum tindakan
b.
Cuci
tangan
c.
Siapkan
alat
3.
Tahap
orientasi
a.
Memberi
salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
b.
Memperkenalkan
nama perawat
c.
Jelaskan
prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4.
Tahap
kerja :
a.
Memberikan
kesempatan klien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
b.
Menanyakan
keluhan utama saat ini
c.
Memulai
kegiatan sesuai prosedur
d.
Pelaksanaan
:
·
Atur
posisi pasien,
·
Letakkan
tangan yang akan diukur tekanan darah dengan kedudukan volar,
·
Menyingsingkan
lengan baju keatas,
·
Pasang
manset pada lengan atas dengan jarak 2,5 cm diatas fossa cubiti dengan
kelonggaran 1 – 2 jari,
·
Palpasi
arteri brakhialis dan letakkan diafragma stetoskop diatasnya,
·
Menutup
skrup balon manset, membuka kunci recerfoir dan memompa hingga nadi brakhialis
tidak terdengar dan memompa antara 20 – 30 mmHg diatasnya,
·
Mengendorkan
skrup pompa secara perlahan,
·
Mencatat
bunyi korotkoff I dan V / bunyi detak pertama ( systole ) dan ( diastole )
bunyi detak yang terakhir,
·
Melonggarkan
pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang,
·
Jika
pengukuran perlu diulang tunggu 30 detik dan lengan ditinggikan diatas jantung,
untuk mengalirkan darah dari lengan,
·
Melepaskan
manset,
·
Mengembalikan
pasien ke posisi yang nyaman.
5.
Tahap
terminasi :
a.
Menanyakan
pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan,
b.
Menyimpulkan
hasil yang didapat,
c.
Berikan
reinforcement sesuai dengan kemampuan klien,
d.
Mengakhiri
kegiatan dengan member salam.
6.
Dokumentasi
:
Catat seluruh
hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
B. Nadi
1.
Pengertian
:
Aliran darah yang menonjol pada arteri perifer dan dapat diraba di
berbagai tempat pada tubuh.
2.
Tujuan
:
Untuk mengetahui status sirkulasi tubuh dimana sel menerima nutrisi dan
membuang sampah yang dihasilkan metabolism.
3.
Tempat
– tempat menghitung nadi :
|
Tempat
|
Letak
|
|
1.
Temporal
|
Di atas tulang tengkorak, di atas dan lateral
terhadap mata.
|
|
2.
Carotid
|
Sepanjang tepi medial otot sternokleidomastoid.
|
|
3.
Apical
|
Rongga interkostal ke-4 dan ke-5 pada garis
midklavikular kiri.
|
|
4.
Brakhial
|
Alur diantara otot bisep dan trisep pada fosa
antekubital.
|
|
5.
Radial
|
Radial atau di sisi ibu jari dari jari telunjuk pada
pergelangan tangan.
|
|
6.
Ulnar
|
Bagian ulnar dari pergelangan tangan.
|
|
7.
Femoral
|
Di bawah ligament inguinal, di tengah antara
simfisis fubis dan spina iliaka anterior superior.
|
|
8.
Poplitea
|
Di belakang tumit pada fossa popliteal.
|
|
9.
Tibia osterior
|
Bagian dalam pergelangan kaki di bawah maleolus
medial.
|
|
10. Pedi Dorsal
|
Sepanjang bagian atas kaki, diantara tendon ekstensi
dari jari kaki pertama dan besar.
|
4.
Frekuensi
jantung normal :
|
Usia
|
Frekuensi Jantung
|
|
Bayi
|
120 - 160/ menit
|
|
Toddler
|
90 – 140/ menit
|
|
Pra sekolah
|
80 – 110/ menit
|
|
Usia sekolah
|
75 – 100/ menit
|
|
Remaja
|
60 – 90/ menit
|
|
Dewasa
|
60 – 100/ menit
|
5.
Factor
– factor yang mempengaruhi frekuensi Nadi :
|
Factor
|
Meningkatkan FN
|
Menurunkan FN
|
|
Latihan fisik
|
Latihan fisik jangka pendek
|
Atlit yang dilatih dalam jangka waktu yang lama
|
|
Suhu
|
Demam dan panas
|
Hipotermia
|
|
Emosi
|
Nyeri akut dan ansietas meningkatkan stimulasi
simpatik
|
Nyeri berat yang tidak hilang meningkatkan stimulasi
parasimpatik – relaksasi
|
|
Obat – obatan
|
Obat – obatan kronotropik positif ( epinefrin )
|
Obat – obatan kronotropik negative ( digitalis )
|
|
Hemoragi
|
Kehilangan darah meningkatkan stimulasi simpatik
|
|
|
Perubahan postur
|
Berdiri atau duduk
|
Berbaring
|
|
Gangguan paru
|
Penyakit mengakibatkan oksigenasi buruk
|
|
1.
Persiapan
Alat :
Ø
Stetoskop
Ø
Pena
/ pensil dan buku catatan
Ø
Jam
tangan dengan detik
2.
Tahap
pre interaksi :
Ø
Lakukan
verifikasi order yang ada untuk pemeriksaan
Ø
Cuci
tangan
Ø
Siapkan
alat
3.
Tahap
orientasi :
Ø
Memberi
salam dengan panggilan yang disenangi
Ø
Memperkenalkan
nama perawat
Ø
Jelaskan
prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4.
Tahap
kerja :
Ø
Berikan
kesempatan kepada klien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
Ø
Menanyakan
keluhan utama saat ini
Ø
Memulai
kegiatan sesuai prosedur
Ø
Pelaksanaan
penilaian nadi radialis :
ü
Jika
klien terlentang, letakkan lengan bawah menyilangi dada bawah / disamping tubuh
dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak tangan menghadap kebawah
ü
Jika
klien duduk, tekuk siku 90 derajat dan sokong lengan bawah pada kursi
ü
Letakkan
ujung dua jari pertama di atas alur sekitar bagian radial / ibu jari bagian
dalam pergelangan tangan klien
ü
Tekan
sedikit pada radius, kemudian rilekskan tekanan sehingga nadi dapat di raba
dengan mudah
ü
Jika
nadi teraba secara teratur hitung frekuensi nadi dengan melihat detik pada jam,
jika jarum panjang sampai pada angka tertentu, mulai menghitung dengan nol
kemudian satu dan seterusnya selama 60 detik
ü
Tentukan
kekuatan nadi
ü
Atur
posisi pasien senyaman mungkin
ü
Cuci
tangan
5.
Tahap
terminasi :
Ø
Menanyakan
perasaan klien setelah dilakukan tindakan
Ø
Mendiskusikan
hasil dengan klien
Ø
Berikan
reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Ø
Mengakhiri
kegiatan dengan member salam
6.
Dokumentasi
Catat hasil
tindakan dalam catatan keperawatan
C. Pernafasan
1.
Pengertian
:
Mekanisme tubuh
menggunakan pertukaran oksigen antara atmosfer dengan darah serta darah dengan
sel.
2.
Tujuan
:
Untuk menilai
frekuensi pernafasan, irama, kedalaman dan tipe / pola pernafasan
3.
Komponen
pernafasan :
Ø
Ventilasi
: pergerakan udara masuk dan keluar dari paru
Ø
Difusi
: pergerakan oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan sel darah merah
Ø
Perfusi
: distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru
4.
Frekuensi
pernafasan normal :
Ø
Bayi
baru lahir : 35 – 40 kali / menit
Ø
Bayi
( 6 bulan ) : 30 – 50 kali / menit
Ø
Toddler
(2 tahun): 25 – 32 kali / menit
Ø
Anak
– anak : 20 – 30 kali / menit
Ø
Remaja : 16 – 19 kali / menit
Ø
Dewasa : 12 – 20 kali / menit
5.
Factor
yang mempengaruhi karakter pernafasan :
Ø
Olahraga
Ø
Nyeri
akut
Ø
Ansietas
Ø
Merokok
Ø
Anemia
Ø
Posisi
tubuh
Ø
Medikasi
Ø
Cidera
batang otak
6.
Pola
pernafasan :
Ø
Dispnea
Ø
Bradipnea
Ø
Takipnea
Ø
Hiperpnea
Ø
Apnea
Ø
Cheyne
stokes
Ø
Kusmal
Ø
Biot
TAHAP KERJA :
1.
Memberikan
kesempatan kepada klien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
2.
Menanyakan
keluhan utama saat ini
3.
Memulai
kegiatan sesuai prosedur
4.
Mengkaji
factor yang secara normal mempengaruhi karakter
5.
Jika
klien sedang aktif, tunggu 5 – 10 menit
6.
Pastikan
posisi pasien senyaman mungkin baik jika duduk atau berbaring dengan bagian
tempat tidur ditinggikan 45 sampai 60 derajat
7.
Pastikan
dada klien dapat dilihat
8.
Letakkan
tangan klien pada posisi rileks yang tidak menghalangi pandangan terhadap dada
klien
9.
Observasi
siklus pernafasan ( satu inspirasi dan satu ekspirasi )
10. Hitung frekuensi : mulai menghitung satu pada satu
siklus penuh pernafasan
11. Jika irama teratur pada orang dewasa hitung jumlah
pernafasan dalam 30 detik dan kalikan 2. Pada bayi dan anak kecil hitung 1
menit penuh
12. Jika pada orang dewasa, irama tidak teratur atau
kurang dari 12 atau lebih dari 20 kali / menit, hitung dalam 60 detik
13. Catat kedalaman, kaji secara subjektf dengan
mengobservasi derajat pergerakan dinding dada saat menghitung frekuensi dan
secara objektif dengan mempalpasi penyimpangan dinding dada setelah frekuensi
di hitung
14. Bantu klien memakai bajunya kembali / merapikan klien
15. Cuci tangan
D. Suhu
tubuh
Pengertian :
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh
proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.
Regulasi :
Keseimbangan suhu tubuh diregulasi oleh mekanisme fisiologis dan
perilaku.
Mekanisme fisilogis di control oleh neural dan vascular yakni :
1.
Hipotalamus
Anterior : mengontrol pengeluaran panas
Ø
Metabolisme
basal menghasilkan panas yang diproduksi tubuh saat istirahat
Ø
Gerakan
volunteer : aktivitas otot selama latihan
Ø
Menggigil
( respon tubuh involunteer terhadap suhu tubuh yang berbeda
2.
Hipotalamus
Posterior
Ø
Radiasi
Ø
Konduksi
Ø
Konveksi
Ø
Evaporasi
Factor – factor yang mempengaruhi suhu tubuh :
ü
Usia
Pada bayi
mekanisme control suhu masih imatur. Pengeluaran panas pada bayi baru lahir
bias 30% melalui kepala begitu juga pada lansia sudah mengalami kemunduran
mekanisme control terutama vasomotor ( vasokontriksi dan vasodilatasi ),
penurunan : jumlah jaringan subkutan, aktifitas kelenjar keringat dan
metabolisme
ü
Olahraga
Aktifitas otot
membutuhkan suplai darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak yang akan
meningkatkan metabolisme dan produksi panas
ü
Kadar
hormone
Saat ovulasi
jumlah progesterone meningkat memasuki system sirkulasi dan meningkatkan suhu
tubuh dan jika hormone progesterone menurun maka suhu tubuh juga menurun di
bawah kadar batas. Ini terjadi selama siklus menstruasi
ü
Irama
sirkadian
Suhu tubuh
berubah secara normal 0,5 sampai 1 derajat selama periode 24 jam. Suhu paling
rendah antara pukul 01.00 dan 04.00 dini hari
ü
Stress
Stress fisik dan
emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan persyarafan
ü
Lingkungan
Lingkungan
mempengaruhi suhu tubuh. Jika suhu dikaji dalam ruangan yang hangat, klien
mungkin tidak mampu meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme pengeluaran panas
dan suhu tubuh akan naik dan jika klien berada di lingkungan luar tanpa baju
hangat suhu tubuh mungkin rendah karena penyebaran yang efektif dan pengeluaran
panas yang konduktif
Tempat pengukuran suhu tubuh :
1.
Suhu
inti : rectum, membrane timpanik, esophagus, arteri pulmoner, kandung kemih.
2.
Suhu
permukaan : kulit, aksila dan oral.
Jenis – jenis thermometer :
1.
Thermometer
air raksa
2.
Thermometer
elektronik
3.
Thermometer
sekali pakai
Persiapan Alat :
ü
Thermometer
yang tepat
ü
Tissue
lembut
ü
Pelumas
( untuk thermometer rectal )
ü
Buku
catatan
ü
Pena
/ pensil
ü
Sarung
tangan sekali pakai
ü
Pembungkus
plastic / pembungkus probe sekali pakai
ü
Berikan
kesempatan kepada klien untuk bertanya sebelum melakukan tindakan
ü
Menanyakan
keluhan utama saat ini
ü
Memulai
kegiatan sesuai prosedur pelaksanaan
Suhu oral – thermometer kaca
ü
Mengkaji
factor yang secara normal mempengaruhi suhu tubuh
ü
Bantu
klien untuk memperoleh posisi yang memudahkan akses ke mulut
ü
Gunakan
sarung tangan sekali pakai
ü
Pegang
bagian ujung thermometer kaca yang berkode warna ( blue tip ) dengan ujung jari
ü
Jika
thermometer disimpan pada tempat yang mengandung desinfektan, cuci dengan air
dingin sebelum digunakan
ü
Ambil
tisu lembut dan seka bagian pentolan thermometer dengan gerakan rotasi, buang
tisu
ü
Baca
bagian air raksa ketika memegang thermometer secara horizontal dan putar
thermometer dengan lembut
ü
Jika
air raksa berada di atas derajat yang diinginkan, pegang ujung thermometer
dengan baik dengan berdiri agak jauh dari benda – benda keras. Kemudian
kibaskan tangan kearah bawah dengan kuat seperti memukul dengan cambuk. Tetap
dilakukan sampai derajat air raksa dibawah 35,5 derajat
ü
Masukan
thermometer kedalam plastic
ü
Minta
klien untuk membuka mulut dan dengan lembut masukan thermometer dibawah lidah
kantung sublingual posterior mendatar terhadap bagian tengah rahang bawah
ü
Minta
klien menahan thermometer dengan bibir tertutup
ü
Biarkan
selama 3 menit sesuai aturan
ü
Ambil
thermometer dengan dengan hati – hati dan lepaskan serta buang bungkus plastic
ü
Baca
thermometer sejajar mata dengan posisi horizontal
ü
Seka
sekresi dari thermometer dengan tisu lembut dengan gerakan rotasi dari jari
kearah pentolan
ü
Simpan
thermometer dalam wadah
ü
Lepaskan
sarung tangan dan cuci tangan
Suhu rectal – thermometer kaca
ü
Pasang
gorden di sekeliling tempat tidur / tutup pintu
ü
Tutup
bagian atas tubuh pasien dan ekstremitas bawah dengan kain atau selimut
ü
Bantu
klien untuk posisi sim dengan fleksi kaki bagian atas
ü
Siapkan
thermometer seperti pada suhu oral thermometer kaca
ü
Beri
pelumas secukupnya di atas tisu. Celupkan ujung thermometer pada pelumas 2,5 –
3,5 cm untuk dewasa atau 1,2 – 2,5 cm untuk anak – anak
ü
Pakai
sarung tangan sekali pakai
ü
Dengan
tangan non dominant, renggangkan bokong untuk memaparkan anus
ü
Minta
klien untuk bernafas perlahan dan rileks
ü
Masukan
thermometer dengan lembut ke dalam anus kearah umbilicus. Jangan mendorong
paksa thermometer jika ada tahanan namun segera ditarik keluar
ü
Biarkan
selama 3 menit
ü
Keluarkan
thermometer dengan hati – hati dan seka sekresi dengan tisu memakai gerakan
rotasi
ü
Baca
thermometer sejajar mata
ü
Bersihkan
daerah anal
ü
Bantu
klien ke posisi nyaman
ü
Basuh
thermometer dengan air hangat bersabun, cuci dengan air dingin kemudian
keringkan dengan tisu dan letakkan kembali ke wadahnya
ü
Buang
sarung tangan dan cuci tangan